Rapporto Gimbe 2019: “Sanità pubblica cade a pezzi e si avvia in silenzio verso la privatizzazione.

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Spesa sanitaria pubblica: trend 2001-2017
Nel periodo 2001-2017 la spesa sanitaria ha subìto una progressiva riduzione: a fronte di un tasso di crescita medio annuo del 7,4% nel periodo 2001-2005, il tasso nel quinquennio 2006-2010 scende al 3,1%, per scendere allo 0,1% nel periodo 2011-2017 (figura 2.4).

La riduzione della spesa sanitaria corrente ha progressivamente colmato il gap con il finanziamento ordinario del SSN, giungendo negli ultimi anni ad un sostanziale allineamento (figura 2.5) che nel 2017 fa registrare un disavanzo pari a € 1.022 milioni (figura 2.6).

Peraltro, secondo i dati di CE, dopo la contabilizzazione di coperture e ulteriori trasferimenti da parte delle Regioni a statuto speciale, nel 2017 il bilancio risulta in attivo di € 50,1 milioni, un risultato a cui hanno contributo i risultati di esercizio positivi delle Regioni in Piano di
rientro (+€ 121,1 milioni), mentre le altre hanno scontato una perdita di € 70,0 milioni49.
Nel periodo 2011-2017 il progressivo rallentamento della crescita della spesa sanitaria, sino al sostanziale azzeramento del tasso medio annuo, ha interessato tutte le componenti di spesa.
Tuttavia, l’entità di tale processo non è stato omogenea e costante tra le varie componenti di spesa (figura 2.7), determinando negli anni una significativa ricomposizione della spesa sanitaria totale (figura 2.8).

Infatti, analizzando il tasso medio di variazione annuo nei tre periodi (2000-2005, 2006-2010 e 2011-2017), risulta che i vari aggregati di spesa hanno seguito dinamiche notevolmente diverse (figura 2.9).

In dettaglio:
A. Redditi da lavoro dipendente. Il tasso di variazione medio annuo di questo aggregato di spesa si attesta mediamente al 4,7% nel periodo 2001-2005, scende al 2,3% nel periodo 2006-2010 e poi precipita al -1,1% nel periodo 2011-2017 (figura 2.9).
Complessivamente, l’incidenza sulla spesa sanitaria totale si riduce dal 39,8% del 2000 al 30,7% del 2017 (figura 2.8).
B. Consumi intermedi. Pur presentando un trend in progressiva riduzione, questo aggregato di spesa mantiene un tasso di crescita medio nettamente superiore alle altre componenti della spesa sanitaria. In particolare, il tasso passa dal 9,7% del periodo 2001-2005, al 6,3% del quinquennio 2006-2010, quindi al 2,6% del periodo 2011-2017 (figura 2.9). Ad eccezione dei prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato una dinamica contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2011-2017 pari allo 0,5%. L’incidenza sulla spesa sanitaria totale aumenta dal 18,7% del 2000 al 28,9% del 2017 (figura 2.8).
C. Prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi da produttori market.
Le tre componenti dell’aggregato di spesa presentano caratteristiche e dinamiche molto eterogenee tra loro.
C1. Farmaceutica convenzionata. La spesa passa da un incremento medio annuo del 7,1% nel periodo 2001-2005, per poi registrare una variazione del -1,6% nel quinquennio 2006-2010 che precipita al -5,0% nel periodo 2011-2017 (figura 2.9). Il peso percentuale sulla spesa sanitaria totale si riduce dal 12,8% del 2000 al 6,7% del 2017 (figura 2.8).
C2. Assistenza medico-generica da convenzione. L’incremento medio annuo del 10,8% nel periodo 2001-2005 si riduce all’1,8% nel periodo 2006-2010 e nel periodo 2011-2017 registra un valore negativo dello -0,6% (figura 2.9). Il peso percentuale sulla spesa sanitaria totale nel 2017 (5,9%) risulta identico a quello del 2000 (figura 2.8).
C3. Altre prestazioni sociali in natura da privato. L’incremento medio annuo dell’8,5% nel periodo 2001-2005 si riduce al 4% nel quinquennio 2006-2010 e all’1,1% nel periodo 2011-2017 (figura 2.9). Questa componente di spesa ha un trend di crescita superiore a
quello della spesa sanitaria totale e il suo peso percentuale sul totale della spesa è aumentato dal 18,8% del 2000 al 22,2% del 2017 (figura 2.8).
D. Altre componenti di spesa. L’incremento medio annuo del 15% nel periodo 2001-2005 si riduce al 4,1% nel quinquennio 2006-2010, mentre nel periodo 2011-2017 registra una diminuzione media annua dello 0,4% (figura 2.9). Il peso percentuale sulla spesa sanitaria
totale è passato dal 4% del 2000 al 5,5% del 2017 (figura 2.8).
Analizzando i trend di variazione nei tre periodi considerati (figura 2.10) emerge che:
• 2001-2005. Tutti gli aggregati di spesa presentano incrementi medi annui: dal 4,7% dei redditi da lavoro indipendente al 15% delle altre componenti di spesa.
• 2006-2010. Gli incrementi medi annui si riducono sensibilmente: dall’1,8% dell’assistenza medico-generica da convenzione al 6,3% dei consumi intermedi. La farmaceutica convenzionata registra un trend negativo (-1,6%).
• 2011-2017. Solo consumi intermedi (+2,6%) e altre prestazioni sociali in natura da privato (+1,1%) registrano un incremento medio annuo positivo. Registrano valori negativi le altre componenti di spesa (-0,4%) e la farmaceutica convenzionata (-5,0%).

Le variazioni percentuali dei vari aggregati di spesa conseguono all’implementazione di diversi interventi per il contenimento della spesa sanitaria, ma anche a nuove dinamiche della governance del farmaco53 (tabella 2.1).

Determinanti della ricomposizione della spesa sanitaria 2000-2017

A. Redditi da lavoro dipendente
• Blocco del turn-over nelle Regioni in Piano di rientro.
• Politiche di contenimento delle assunzioni nelle Regioni non in Piano di rientro, anche in relazione alla progressiva attuazione dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria.
• Nuovi automatismi in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente cessato.
• Blocco delle procedure contrattuali e limite al riconoscimento di incrementi retributivi al personale dipendente, che non poteva eccedere i livelli fissati dalle leggi, salvo il riconoscimento dell’indennità di vacanza contrattuale.

B. Consumi intermedi
• Rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% fino al 2016 e, a decorrere dal 2017, al 6,89% del fabbisogno sanitario standard, ricomprendendo anche la spesa per acquisti diretti.
• Tetto di spesa regionale per l’acquisto di dispositivi medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard.
• Riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto a decorrere dal 2013 e per tutta la durata residua dei contratti.
• Obbligo di rinegoziazione dei contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso) con prezzi unitari superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici.
• Centralizzazione degli acquisti, anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione da CONSIP e dai soggetti aggregatori.
• Messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa.

Questo aggregato di spesa è condizionato al rialzo dalla spesa farmaceutica per acquisti diretti per due ragioni: aumento in termini assoluti dopo l’introduzione dei farmaci innovativi; politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci in diverse Regioni che hanno portato ad una riclassificazione della spesa farmaceutica tra gli aggregati della Ragioneria Generale dello Stato. In altri termini, una quota della spesa farmaceutica convenzionata si è “spostata” nei consumi intermedi che include la spesa farmaceutica per acquisti diretti.

C1. Farmaceutica convenzionata
• Dal 2017 il tetto viene fissato al 7,96%, sostituendo quello per la spesa farmaceutica territoriale (che includeva anche la spesa per la farmaceutica convenzionata) fissato all’11,35% dal 2013 al 2016.
• Meccanismo di recupero automatico (pay-back), a carico di aziende farmaceutiche, farmacisti e grossisti in caso di sforamento del tetto.

C2. Assistenza medico-generica da convenzione
• Tetto agli incrementi retributivi che, analogamente a quanto previsto per il personale dipendente, non poteva eccedere i limiti fissati dalla legge.

C3. Altre prestazioni sociali in natura da privato
• Migliore governance, in particolare nelle Regioni in Piano di rientro, dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget.
• Obblighi normativi su importi e volumi di acquisto di prestazioni specialistiche e ospedaliere da parte di soggetti privati accreditati.
• Effetti dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale.

D. Altre componenti di spesa
• Nessuna riportata.

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