di Alessandro Freddi

I. Galileo e il canone

Nel 1632 Galileo Galilei pubblicò il Dialogo sopra i due massimi sistemi del mondo. Non era un saggio filosofico. Era la dimostrazione pratica di un metodo: osservare il fenomeno, misurarlo matematicamente, formulare un’ipotesi, sottoporla a esperimento controllato e riproducibile. Quello che Galileo chiamava «sensate esperienze e necessarie dimostrazioni». Tradotto: prima i sensi, poi la matematica, poi la verifica. E la verifica deve poter essere ripetuta da chiunque, in qualunque laboratorio del mondo, ottenendo lo stesso risultato. Se non è così, non è scienza.

Tre secoli dopo, Karl Popper formalizzò la conseguenza logica di quel metodo. Una teoria è scientifica, scrisse nella Logica della scoperta scientifica (1934), solo se è falsificabile: solo se si espone al rischio di essere smentita dall’esperienza. Non basta che una teoria sia coerente, ben costruita, appoggiata da autorità prestigiose. Deve poter essere messa alla prova in modo da poter essere smentita. Una scienza che eviti di scontrarsi con l’errore, immunizzando se stessa contro le critiche, cessa di essere scienza. Diventa dogma.

Thomas Kuhn, nella Struttura delle rivoluzioni scientifiche (1962), aggiunse la dimensione storica: la scienza non avanza per accumulazione lineare di conoscenze, ma per rivoluzioni. Periodi di «scienza normale», in cui i ricercatori lavorano all’interno di un paradigma condiviso, vengono periodicamente sconvolti da anomalie irrisolvibili che portano al cambio di paradigma. La fisica ha vissuto la rivoluzione copernicana, quella newtoniana, quella einsteiniana. La chimica quella di Lavoisier. Ogni volta, il vecchio paradigma è stato abbandonato perché non reggeva di fronte alle anomalie accumulate.

Questi sono i tre pilastri del metodo scientifico moderno: misurabilità e riproducibilità (Galileo), falsificabilità (Popper), revisione paradigmatica (Kuhn). Teniamoli a mente. Serviranno come metro di misura.

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II. Matematica o probabilità? Il problema epistemico di fondo

C’è una differenza abissale tra la matematica che usava Galileo e la statistica che usa la medicina.

Galileo descriveva leggi universali e necessarie. La legge della caduta dei gravi, la traiettoria parabolica del proiettile, il periodo del pendolo: dati i parametri, il risultato è sempre quello. Senza eccezioni. Senza margini. Una legge fisica che funzionasse nell’80% dei casi non sarebbe una legge — sarebbe un’approssimazione utile, o una coincidenza statisticamente robusta. Ma non sarebbe scienza nel senso galileiano.

La medicina, invece, lavora con la statistica inferenziale: il procedimento con cui si inducono le caratteristiche di una popolazione dall’osservazione di un campione, coinvolgendo necessariamente il calcolo delle probabilità. Un farmaco «funziona» se funziona nel 60%, 70%, 80% dei pazienti testati su un campione selezionato. Il restante 20-40% che non risponde al trattamento non è un’anomalia da spiegare — è parte strutturale del metodo, attesa e accettata in anticipo. Nessuna legge fisica ammetterebbe un margine di errore del 30%.

A questo si aggiunge il problema del p-value: la misura statistica che indica la probabilità di ottenere i risultati osservati per puro caso. Convenzionalmente, un p-value inferiore a 0,05 viene dichiarato «statisticamente significativo». Ma questa soglia è arbitraria, e soprattutto non dice nulla sull’importanza clinica reale del risultato: un farmaco può produrre un effetto statisticamente significativo che nella vita del paziente non cambia nulla. La distinzione tra significatività statistica e rilevanza clinica è strutturale, non tecnica, e la medicina continua sistematicamente a confonderle.

Nel 2016 l’American Statistical Association — la principale associazione mondiale di statistici — si sentì in dovere di pubblicare per la prima volta nella sua storia una dichiarazione ufficiale su una questione di pratica statistica. Il motivo era l’abuso sistematico del p-value in medicina e nelle scienze. La dichiarazione, firmata da Ronald Wasserstein e Nicole Lazar, era inequivocabile: il p-value non è mai stato concepito come sostituto del ragionamento scientifico, e la soglia dello 0,05 è una convenzione arbitraria priva di fondamento logico. «Nel tempo,» scrivevano, «il p-value è diventato un guardiano dell’accesso alla pubblicazione, almeno in alcuni campi. Questo apparente bias editoriale genera il file drawer effect, in cui le ricerche con esiti statisticamente significativi hanno molte più probabilità di essere pubblicate, mentre altri lavori scientificamente importanti non vengono mai visti in stampa.» Non era la critica di un filosofo esterno. Era l’autodenuncia degli statistici stessi.

Archie Cochrane aveva già identificato il problema nel suo campionamento di base. Nel capitolo sulla valutazione delle evidenze di Effectiveness and Efficiency (1972), avvertiva che i test di significatività statistica dipendono in modo critico dalle dimensioni del campione: con campioni piccoli, è molto facile dare l’impressione che un trattamento sia inefficace quando invece ha un piccolo effetto reale. Con campioni grandi, è possibile ottenere risultati statisticamente significativi che sono clinicamente irrilevanti. L’errore, in entrambe le direzioni, è strutturale, non accidentale.

Il problema non è che la medicina usa la statistica. Il problema è che usa la statistica e poi si proclama scienza come se stesse enunciando leggi universali. Non lo sta facendo. Sta formulando scommesse con margini di confidenza. Questa è un’attività intellettuale rispettabile e utilissima. Non è, però, fisica.

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III. La confessione interna: Cochrane, 1972

Il documento più devastante sulla medicina non è stato scritto da un filosofo nemico della scienza, né da un’alternativa ciarlatanesca. È stato scritto da un medico. Da uno dei suoi praticanti più rigorosi.

Nel 1972 Archie Cochrane — allora direttore dell’unità di epidemiologia del Medical Research Council di Cardiff — pubblicò Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Il libro era una denuncia sistematica del fatto che i medici del National Health Service britannico prescrivevano terapie consolidate dalla consuetudine ma prive di qualsiasi prova sperimentale della loro efficacia. E non erano eccezioni marginali.

Cochrane classificava le terapie allora in uso in sei categorie. La prima: terapie con effetto ovvio, senza bisogno di trial — insulina per il diabete giovanile, penicillina per certe infezioni. La seconda: terapie supportate da RCT [Randomized Controlled Trial: studio clinico in cui i pazienti sono assegnati per caso a due gruppi — uno riceve il trattamento, l’altro un placebo o la terapia standard — per misurare l’efficacia senza distorsioni di selezione]. Ma la terza categoria era la più numerosa e la più inquietante: terapie con qualche evidenza biochimica o fisiologica di effetto, ma senza alcuna prova che facciano più bene che danno al paziente nel lungo termine. In questa categoria Cochrane collocava la quasi totalità degli psicofarmaci allora in circolazione — tranquillizzanti, antidepressivi, farmaci psicotropi — prescritti a milioni di persone ogni anno.

La quarta categoria riguardava le terapie affermatesi prima dell’era degli RCT, la cui efficacia non poteva più essere testata per ragioni etiche — come la chirurgia per il carcinoma bronchiale e mammario. Vale a dire: procedure diventate routine prima che qualcuno le verificasse, e ora impossibili da mettere alla prova perché negarne la metà ai pazienti sarebbe considerato immorale. La quinta: terapie con evidenze equivoche. La sesta: terapie abbondantemente sotto-investigate, su cui nessuno si era ancora preoccupato di fare esperimenti.

Nell’introduzione, Cochrane raccontava di se stesso come medico prigioniero di guerra a Salonicco durante la Seconda Guerra Mondiale, unico medico per 20.000 prigionieri. Senza farmaci, senza strumenti. I suoi pazienti sopravvivevano. E lui annotava, con onestà brutale: «Questo eccellente risultato non aveva nulla a che fare con la terapia che ricevevano o con la mia abilità clinica. Dimostrava, invece, in modo molto chiaro, la relativa irrilevanza della terapia rispetto al potere di recupero del corpo umano.» E ricordava di aver chiesto al medico militare tedesco più personale. La risposta fu: «Nein! Ärzte sind überflüssig.» — No. I medici sono superflui. Cochrane aggiungeva: «Ero furioso. Poi mi chiesi se avesse ragione. Certamente ce l’aveva.»

Questo non è il diario di un antimedico. È l’autoaccusa di un medico che ha applicato il metodo scientifico alla sua stessa disciplina. E il verdetto è stato impietoso.

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IV. Il problema strutturale: la scienza degli universali applicata al singolo

C’è un problema che va ancora più a fondo, e che né la statistica né gli RCT possono risolvere. È un problema filosofico che Aristotele aveva già chiarito nell’Etica Nicomachea: la scienza — l’ἐπιστήμη (lat. episteme) — è scienza degli universali. Conosce leggi, non individui. La medicina, al contrario, opera su individui singoli, irriducibili a qualsiasi media statistica. Questo non è un difetto tecnico correggibile con campioni più grandi. È una contraddizione strutturale.

Georges Canguilhem lo ha dimostrato con precisione filosofica nel Normale e il patologico (1943). La distinzione tra salute e malattia non è un dato biologico oggettivo — è un giudizio di valore. Quello che la medicina positivistica definisce «normale» è in realtà una costruzione normativa, una media statistica elevata a norma ideale. La malattia non è assenza di salute nel senso fisico in cui un oggetto è «rotto» — è scarto dall’ideale costruito da chi ha il potere di definirlo. Come ha scritto Canguilhem: è la vita stessa che fa del normale biologico un giudizio di valore, e non il medico. Eppure la medicina continua a presentare queste norme come fatti.

Michel Foucault, nella Nascita della clinica (1963), ha analizzato come lo sguardo clinico non sia scoperta della verità biologica, ma un regime discorsivo storicamente determinato: la clinica — costantemente esaltata per il suo empirismo, l’umiltà della sua attenzione — deve la sua reale importanza al fatto che è una riorganizzazione in profondità, non solo del discorso medico, ma della mera possibilità di un discorso sulla malattia. Ciò che il medico «vede» è costruzione, non natura.

La medicina, in altri termini, non è ἐπιστήμη (lat. episteme). È τέχνη (lat. techne) — arte del particolare, sapere pratico che si misura con l’individuo concreto, non con la legge universale. Questo non è un insulto. Aristotele metteva la τέχνη (lat. techne) tra le virtù intellettuali più nobili. Il problema nasce quando la τέχνη (lat. techne) si traveste da ἐπιστήμη (lat. episteme) per guadagnare un’autorità che non le appartiene.

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V. La crisi di riproducibilità: i numeri

Se le critiche filosofiche sembrano troppo astratte, i numeri sono concreti.

Nel 1991 fu stimato che appena il 15% degli interventi medici fosse supportato da prove scientifiche consolidate. Secondo dati più recenti, la percentuale delle decisioni cliniche basate su criteri EBM [Evidence-Based Medicine: il programma metodologico avviato negli anni ’90 che propone di fondare le scelte terapeutiche su prove sperimentali sistematicamente raccolte e valutate, anziché su consuetudine clinica o autorità dei maestri] varia dall’11 al 70% a seconda della specializzazione. In pratica: per la maggior parte di ciò che accade in un ambulatorio, non sappiamo se funziona.

Nel 2005 John Ioannidis, professore di medicina e statistica alla Stanford University, pubblicò su PLoS Medicine il paper più citato nella storia della metascienza: Why Most Published Research Findings Are False. La tesi era semplice e devastante: dati i meccanismi strutturali della ricerca biomedica — campioni piccoli, effetti ridotti, flessibilità nel disegno degli studi, bias di pubblicazione [il fenomeno per cui gli studi con risultati positivi hanno molte più probabilità di essere pubblicati rispetto a quelli con risultati negativi o nulli, distorcendo sistematicamente la letteratura verso l’efficacia apparente dei trattamenti] — la maggior parte degli studi pubblicati contiene risultati che non reggono alla verifica. Non per disonestà, ma per architettura.

Il bias di pubblicazione merita un paragrafo a parte. Nel 1955, Theodore Sterling analizzò tutti gli articoli pubblicati su quattro riviste mediche in un anno: il 97% riportava risultati positivi. Non perché il 97% degli esperimenti avesse dato esito positivo. Ma perché i risultati negativi finiscono nel cassetto — il cosiddetto file drawer effect, teorizzato da Robert Rosenthal nel 1979. La letteratura medica su cui si basano le linee guida cliniche è sistematicamente distorta verso la conferma. Gli studi che non funzionano non vengono pubblicati, dunque non esistono, dunque la terapia appare più efficace di quanto sia.

Il dato più brutale viene dall’oncologia. Glenn Begley, allora capo della ricerca oncologica di Amgen, e Lee Ellis tentarono di replicare 53 studi preclinici considerati «landmark» nel campo del cancro — cioè fondamentali per le terapie sviluppate successivamente. I risultati, pubblicati su Nature
nel 2012, furono devastanti: solo 6 studi su 53 ressero alla verifica. L’89% non fu confermato. Non la metà. L’89%. La quasi totalità della letteratura su cui si basava la ricerca oncologica degli anni precedenti non reggeva alla verifica.

Tutto questo non è frutto di negligenza individuale. Ben Goldacre, medico e ricercatore britannico, ha documentato in Bad Pharma (2012) la struttura sistemica del problema con un caso esemplare. Aveva personalmente prescritto a un paziente la reboxetina — un antidepressivo — dopo aver letto tutti i trial clinici disponibili, che mostravano risultati positivi concordi. Quando finalmente fu possibile ricostruire l’intera serie dei trial condotti, inclusi quelli mai pubblicati, il quadro cambiò radicalmente: sette trial confrontavano la reboxetina con il placebo, ma solo uno — il più piccolo, con 254 pazienti — era stato pubblicato, e mostrava benefici. Gli altri sei, condotti su quasi dieci volte quel numero di pazienti, dimostravano che il farmaco non era migliore di una pillola di zucchero. Nessuno li aveva visti. Nessuna legge era stata violata. Goldacre scrisse: «Ho fatto tutto ciò che un medico è tenuto a fare. Ho letto i paper, li ho valutati criticamente, li ho compresi, li ho discussi con il paziente. E ho fatto qualcosa che, sulla base di tutte le prove, ha danneggiato il mio paziente, semplicemente perché i dati sfavorevoli erano rimasti non pubblicati.» Il sistema funzionava esattamente come progettato.

E Cochrane aveva già visto tutto questo nel 1972, parlando della psichiatria: la psichiatria degli ultimi vent’anni aveva fallito nell’impiegare i metodi scientifici per valutare i problemi ereditati dalla psicanalisi e dalla psicoterapia. I psichiatri avevano fallito nello sviluppare metodi di valutazione adeguati a supportare uno studio controllato in doppio cieco [studio in cui né il paziente né il medico sanno se viene somministrato il farmaco reale o un placebo: la «doppia cecit00e0» elimina l’effetto delle aspettative e i bias inconsci del valutatore]. Il fallimento della psichiatria nel controllare l’impatto degli psicofarmaci sulla popolazione era, nei suoi termini, «fondamentalmente inefficiente»: incoraggiava l’uso di terapie la cui efficacia era sconosciuta e che potevano essere pericolose.

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VI. La EBM: confessione travestita da riforma

Negli anni ’70 la medicina prese coscienza del problema e tentò di risolverlo con la Evidence-Based Medicine — la medicina basata sulle evidenze. Il programma era chiaro: smettere di prescrivere per abitudine e consuetudine, iniziare a prescrivere sulla base di studi randomizzati e controllati. Era, in sostanza, l’ammissione che fino a quel momento la medicina non si basava sulle evidenze.

Ma la EBM ha risolto il problema? No. Ha spostato il problema di un livello. Perché anche gli RCT hanno i loro limiti strutturali, che Cochrane stesso aveva elencato con cura. I pazienti che partecipano agli RCT sono quasi sempre selezionati dalla popolazione generale: più giovani, più sani, più complianti. I risultati ottenuti in quella popolazione controllata non si trasferiscono automaticamente al paziente reale, con le sue comorbilità, la sua storia farmacologica, la sua biologia individuale.

E poi: anche quando gli RCT ci sono, vengono ignorati. Cochrane documentava nel 1972 come terapie consolidate dalla pratica clinica — come la chirurgia per il carcinoma al polmone — fossero diventate routine prima che qualcuno le verificasse, e a quel punto fosse eticamente impossibile fare un trial perché avrebbe significato negare il trattamento a metà dei pazienti. La pratica aveva preceduto la prova. E una volta che la pratica si è sedimentata, non torna indietro.

Ricercatori del Centre for Evidence-Based Medicine di Oxford hanno documentato che, dall’introduzione della EBM, i costi sanitari sono aumentati mentre le evidenze di alta qualità non sono state numerose. L’EBM ha avuto successo in settori specifici e circoscritti. Ma come riforma complessiva della pratica medica, ha fallito nel trasformare la struttura epistemica della disciplina. Il problema non era la buona volontà dei medici. Era il metodo.

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VII. La scientificizzazione come strategia ideologica

L’appellativo «scientifico» è diventato uno strumento di legittimazione sociale, non una descrizione epistemica. Nutrizione, psicologia, economia, sociologia, pedagogia: discipline che operano su oggetti irriducibilmente complessi — l’individuo, la società, il comportamento umano — si presentano come «scienze» per appropriarsi del prestigio del metodo galileiano senza rispettarne i criteri. Producono studi, pubblicano paper, costruiscono gerarchie accademiche, e usano la parola «scienza» per mettere a tacere il dissenso. La medicina è il caso-pilota di questo meccanismo. Ma la sezione che segue mostra che il meccanismo ha un nome preciso, una data di nascita, e una funzione sociale identificabile.

C’è una paradossale ironia storica. Galileo fu processato e condannato dall’autorità che si proclamava depositaria della verità — la Chiesa — perché i suoi risultati la contraddicevano. Oggi l’autorità che mette a tacere il dissenso non è ecclesiastica. È «scientifico-medica». Il meccanismo è identico: un’istituzione che detiene il monopolio della verità legittima e usa quell’etichetta non per aprire la ricerca ma per chiuderla.

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VIII. La «scienza inesatta»: una distinzione ideologica

A questo punto la medicina dispone di una via di fuga. Quando la pressione epistemica diventa insostenibile — quando le obiezioni di Cochrane, di Ioannidis, di Canguilhem si accumulano — entra in scena una distinzione soccorrevole: la medicina non sarebbe una «scienza esatta», bensì una «scienza inesatta». Una disciplina complessa, che tratta oggetti refrattari alla misura perfetta, e che pertanto va giudicata con criteri epistemici più flessibili. La distinzione sembra ragionevole. In realtà è una mossa ideologica, e vale la pena smontarla.

Mario Bunge, nel suo Medical Philosophy (2013), ha fotografato la situazione con precisione chirurgica: la medicina si trova a un livello «pre-newtoniano». Non è una battuta polemica — è una constatazione tecnica. Possiede pochissime leggi proprie nel senso scientifico del termine, e le sue ipotesi sono frammenti isolati invece di formare sistemi teorici coerenti. Non è come la chimica del Novecento, che aveva ridotto ogni reazione a meccanismi molecolari precisi. È come la fisica del Seicento prima di Newton: un insieme di osservazioni accurate, di tecniche efficaci, di generalizzazioni plausibili — ma senza l’architettura deduttiva che caratterizza una scienza matura.

Carl Gustav Hempel, negli Aspects of Scientific Explanation (1965), aveva formalizzato il requisito minimo per una spiegazione scientifica: il modello nomologico-deduttivo. Una spiegazione è scientifica se e solo se il fatto da spiegare è logicamente deducibile da leggi generali più condizioni iniziali. La struttura è: «ogni volta che si verificano le condizioni C, il fenomeno F si produce», quindi «si verificano le condizioni C», quindi «il fenomeno F si produce». La fisica e la chimica hanno quelle leggi. La medicina, come Hempel stesso riconosce, non le ha: può produrre correlazioni statisticamente robuste, non deduzioni nomologiche. Questa non è una lacuna colmabile con più ricerca. È una differenza strutturale di tipo.

La distinzione «scienza esatta / scienza inesatta» non è una scoperta filosofica: è un’invenzione ottocentesca con una precisa funzione sociale. Wilhelm Dilthey, nell’Einleitung in die Geisteswissenschaften (1883), teorizzava la distinzione tra Naturwissenschaften (scienze naturali) e Geisteswissenschaften (scienze dello spirito) con uno scopo preciso: dare dignità accademica e istituzionale a discipline — storia, filologia, economia politica, psicologia, e appunto medicina — che non soddisfacevano i criteri delle scienze naturali. Non si trattava di riconoscere onestamente una differenza epistemica. Si trattava di rivendicare comunque il titolo di «scienza» allentando i requisiti di quel titolo.

Qui sta la trappola logica: nel momento in cui la medicina si rifugia sotto il cappello della «scienza inesatta», accetta implicitamente standard epistemici più bassi. Fin qui tutto coerente. Il problema è che poi pretende di esercitare l’autorità delle scienze esatte quando emette linee guida obbligatorie, quando risponde alle domande del parlamento, quando censura il dissenso clinico in nome della «Scienza» — con la S maiuscola. Non si può giocare su entrambi i tavoli. O si è una scienza nel senso di Galileo e Hempel, e allora si accettano i criteri di falsificabilità e deduzione nomologica che questo comporta. Oppure si è una «scienza inesatta» nel senso di Dilthey, e allora si rinuncia all’autorità epistemica delle scienze esatte. Tertium non datur.

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IX. Il paradosso ippocratico: il fondatore sapeva già

C’è un paradosso storico che non è stato ancora sufficientemente sottolineato. La medicina moderna, nel rivendicare lo statuto di scienza, tradisce il fondatore da cui prende il nome. Ippocrate sapeva già — nel V secolo a.C. — che la sua arte non era, e non doveva essere, una scienza deduttiva. E lo diceva esplicitamente, con una polemica puntuale contro chi voleva ridurla a tale.

Il trattato Peri archaies ietrikes — De vetere medicina nella tradizione latina, «L’antica medicina» — apre il Corpus Hippocraticum con un attacco diretto e inequivocabile. Al capitolo I, Ippocrate critica coloro che fondano il loro discorso medico su un postulato — il caldo, il freddo, l’umido, il secco — riducendo a un’unica causa originaria la complessità delle malattie. Costoro, scrive Ippocrate, «sono palesemente in errore su molte cose e persino nelle loro affermazioni». Il termine tecnico greco utilizzato è ὑπόθεσις (lat. hypothesis) — la stessa radice del nostro “ipotesi”, ma con un significato opposto: non una congettura aperta alla verifica sperimentale, come intendiamo oggi, bensì una premessa posta come vera in partenza, da cui si deduce il ragionamento senza che la premessa stessa venga messa alla prova.

Il fondamento positivo della polemica ippocratica è ancora più radicale. Ippocrate non difende semplicemente l’osservazione empirica contro la speculazione astratta. Difende la τέχνη (lat. techne) contro l’ἐπιστήμη (lat. episteme): la medicina è arte del particolare, sapere che procede per esperienza accumulata e per comprensione dei casi singoli, non per deduzione da principi universali. Non è un difetto della medicina. È il suo carattere intrinseco.

Il paradosso è di quelli che tagliano: la medicina moderna, che rivendica con più forza di ogni altra il titolo di «scienza», sta tradendo esattamente il programma epistemico del fondatore da cui ha preso il nome, i simboli, il giuramento. Ippocrate attaccava nel V secolo a.C. i medici-filosofi che fondavano la loro pratica su postulati deduttivi — caldo, freddo, umido, secco — invece di partire dall’osservazione del malato concreto. La medicina delle linee guida obbligatorie, dei protocolli universali, delle meta-analisi che soppiantano il giudizio clinico, fa esattamente ciò che Ippocrate condannava: subordina il caso individuale a un postulato astratto. La forma è cambiata — non più il caldo e il freddo, ma il p-value e la foresta di odds ratio — ma la struttura logica è identica. Chi cita Ippocrate a sostegno dell’autorità medica non ha letto Ippocrate.

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X. Conclusione: la τέχνη (lat. techne) non ha bisogno di fingere

La medicina è qualcosa di prezioso e necessario. I medici bravi esistono, e salvano vite. Le scoperte mediche reali hanno trasformato la condizione umana. Non è questo che si contesta.

Quello che si contesta è la menzogna epistemica: presentarsi come scienza senza rispettare i criteri della scienza. Pretendere l’autorità galileiana senza il metodo galileiano. Usare il vocabolario dell’ἐπιστήμη (lat. episteme) mentre si pratica la τέχνη (lat. techne).

La τέχνη (lat. techne) — il sapere pratico, l’arte di operare sul particolare — ha una dignità propria che non ha bisogno di mascherarsi da altro. Il medico che ascolta il suo paziente, che integra l’evidenza statistica con la storia individuale, che sa quando le linee guida non si applicano a quel corpo specifico: questo è il grande medico clinico che Aristotele avrebbe riconosciuto come maestro di φρόνησις (lat. phronesis), la saggezza pratica. Non come scienziato. Come artigiano della vita.

Il problema inizia quando la τέχνη (lat. techne) si traveste da ἐπιστήμη (lat. episteme). Quando le linee guida diventano dogmi, quando il dissenso clinico viene messo a tacere con il riferimento all’«evidènza scientifica», quando la statistica di popolazione viene applicata all’individuo come se fosse una legge universale. Quando, in altri termini, la medicina smette di essere onesta sulla propria natura.

Archie Cochrane, nell’epilogo del suo libro, ricordava i suoi colleghi medici con affetto e ammirazione, e concludeva: nella loro devozione ai pazienti, gli ricordavano Agatha nella Family Reunion di T.S. Eliot, che voleva agire: non per il bene che farà, ma affinché nulla sia lasciato incompiuto, sul margine dell’impossibile. Cochrane sperava che i clinici del futuro abbandonassero «il margine dell’impossibile» e si accontentassero della «ragionevole probabilità».

Non è una resa. È onestà intellettuale. Ed è molto più di quanto la medicina, come scienza, abbia finora offerto.

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Riferimenti bibliografici

Aristotele, Etica Nicomachea, VI libro (sulla distinzione tra episteme, techne e phronesis).

Archie L. Cochrane, Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services, Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. (Ed. it.: Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari, Il Pensiero Scientifico Editore.)

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